Nota fiscal, sem emendas ou rasuras, emitida há, no máximo, 30 dias, contendo:

1) Nome do beneficiário inscrito no Programa;

2) Descrição dos serviços;

3) Valores unitários e total;

4) Atestado firmado pelo beneficiário ou responsável quanto a   efetiva prestação do serviço.

Relatório emitido pelo médico assistente da empresa, contendo:

1) Evolução do tratamento;

2) Prescrição do plano terapêutico;

3) Datas das visitas.

Cupom ou Nota Fiscal, sem emendas ou rasuras, emitido há, no máximo, 30 dias, contendo:

1) Nome do beneficiário inscrito no Programa;

2)Descrição e quantitativo dos serviços (número de sessões, visitas);

3) Valores unitários e total;

4) Atestado firmado pelo beneficiário ou responsável quanto a   efetiva prestação do serviço.

 No caso de recibo, deverão constar também nome, especialidade, número da inscrição no respectivo conselho profissional, CPF, carimbo e assinatura do profissional.

Relatório emitido pelo profissional que atende o beneficiário, contendo:

1) Atividades diárias desenvolvidas;

2) Evolução do tratamento;

3) Intercorrências, se houver;

4) Datas das sessões/visitas.

Cupom ou Nota Fiscal, sem emendas ou rasuras, emitido há, no máximo, 30 dias, contendo:

1) Nome do beneficiário, quando se tratar de nota fiscal;

2) Nome comercial ou genérico, quantidade e o valor dos medicamentos.

Receita médica, contendo:

1) Nome do beneficiário atendido;

2) Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados á Saúde – CID-10;

3) Nome dos medicamentos, posologia e tempo previsto de uso;

4) Data de emissão;

5) Assinatura e carimbo do profissional assistente, constando o número do registro no respectivo Conselho.

 A cópia da receita será admitida quando houver obrigatoriedade de retenção no respectivo original pela farmácia ou drogaria.

Cupom ou Nota Fiscal, emitido há, no máximo, 30 dias, contendo:

1) Nome do beneficiário, quando se tratar de nota fiscal;

2)Descrição da vacina.

 Somente são reembolsadas pelo STF-Med as vacinas:

• Hexavalente, Rotavírus Pentavalente, Pneumocócica 13, 15, Meningocócica B
• Herpes Zoster

Adultos com 18 anos de idade ou mais com risco aumentado de herpes zoster: Relatório MÉDICO apontando a idade do paciente e descrição do quadro clí­nico para indivíduos imunodeficientes, imunossuprimidos ou com probabilidade de se tornarem imunossuprimidos devido a doença conhecida ou terapia em andamento.

Adultos a partir de 50 anos de idade: Pedido MÉDICO da vacina apontando a idade do paciente.

• Vacina Sincicial Respiratório (Arexvy): em adultos com 60 anos de idade ou mais.

Receita médica, contendo:

1) Nome do beneficiário atendido;

2) Nome da vacina a ser aplicada;

3) Data de emissão;

4) Assinatura e carimbo do profissional assistente, constando o número do registro no respectivo Conselho.

O beneficiário deverá apresentar os documentos comprobatórios constantes em lista completa da documentação exigida.

A nota fiscal ou o recibo somente serão aceitos se emitidos no ano em curso, excetuado o caso de emissão em dezembro, situação em que o beneficiário terá até o dia 31 de janeiro do ano subsequente para apresentá-la ao STF-Med.

Nota fiscal ou Recibo, sem emendas ou rasuras, contendo:

1) Nome do beneficiário atendido;

2)Descrição dos procedimentos realizados;

3) Valor total;

4) Número da nota;

5) Data da emissão.

No caso de recibo, deverão constar também o nome, especialidade, CRO, CPF, carimbo e assinatura do profissional.

Tratamento ortodôntico e ortopédico dos maxilares:

1) Laudo firmado por cirurgião-dentista inscrito como especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial ou Ortopedia Funcional dos Maxilares no Conselho Regional de Odontologia (CRO), contendo nome do beneficiário, diagnóstico morfofuncional, arcada na qual será colocado o aparelho, nome do aparelho a ser utilizado, duração estimada do tratamento, prognóstico, data, assinatura e carimbo do profissional com o respectivo CRO.

Tratamento odontológico:

1) Laudo descritivo dos procedimentos realizados conforme tabela TUSS, contendo valor unitário, quantidade de cada procedimento e indicação de dente ou região;

2) Exames radiográficos finais para os procedimentos de prótese, implante, cirurgias e endodontias (canal).

Para manutenção dos aparelhos de ortodontia, fica dispensada a entrega de laudo, limitado o reembolso a 24 consultas.

 A nota fiscal ou o recibo somente serão aceitos se emitidos no ano em curso, excetuado o caso de emissão em dezembro, situação em que o beneficiário terá até o dia 31 de janeiro do ano subsequente para apresentá-la ao STF-Med.

Cupom ou Nota Fiscal, sem emendas ou rasuras, emitido há, no máximo, 30 dias, contendo:

1) Nome do beneficiário;

2)Descrição do material adquirido;

3) Valor total.

Prescrição médica legível, emitida há, no máximo, 1 ano, contendo:

1) Nome do beneficiário;

2)Descrição;

3) Data de emissão;

4) Assinatura e carimbo do MÉDICO com número do registro no respectivo Conselho.

Relatório MÉDICO justificando a necessidade, nos seguintes casos:

1) Lentes de contato para ceratocone;

2) Lentes de contato gelatinosa tórica;

3) Lentes de contato fluorcarbonada especial.

Cupom ou Nota Fiscal, sem emendas ou rasuras, emitido há, no máximo, 30 dias, contendo:

1) Nome do beneficiário;

2)Descrição do material adquirido ou locado;

3) Valor total.

 Em se tratando de material fabricado por fornecedor exclusivo, o beneficiário deverá apresentar ainda os documentos comprobatórios da exclusividade, cabendo à CMED analisar e atestar.

Laudo legí­vel, firmado por especialista, contendo:

1) Nome do beneficiário;

2) Diagnóstico segundo Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-10;

3)Descrição técnica dos materiais indicados e suas respectivas quantidades;

4) Tempo de uso previsto, em caso de tratamento temporário;

5) Assinatura do profissional que assiste o beneficiário e o número do registro no respectivo Conselho;

6) Data de emissão.

Três orçamentos do material adquirido ou locado, sendo que:

1) Quando se tratar de produto importado com similar nacional, no mínimo um dos orçamentos deverá ser do produto nacional;

2) Na hipótese de tratamento temporário, o beneficiário deverá demonstrar, por meio de um dos orçamentos, a vantagem pela opção de compra ou de locação;

3) A CMED, com auxílio da auditoria técnica, atestará se o pedido está de acordo com a limitação apresentada e se os valores orçados estão em conformidade com os praticados no mercado.

Nota Fiscal ou Recibo, sem emendas ou rasuras, emitido há, no máximo, 60 dias, contendo:

1) Nome do beneficiário atendido;

2) descrição dos serviços realizados e a quem foram prestados;

3) Número de sessões com as respectivas datas de realização;

4) Preço unitário e total;

5) atestado pelo beneficiário da prestação dos serviços no verso do comprovante.

 No caso de recibo, deverão conter, além do nome do beneficiário e data de emissão, o endereço, o nome, o CPF, o número de registro no respectivo Conselho e a assinatura do profissional que o atendeu.

 Para habilitar-se ao reembolso, o beneficiário deverão apresentar á CMED o comprovante de pagamento dos serviços, sem rasuras, referente as despesas do mês anterior, até o dia 20 do mês vigente.

Nota fiscal, sem emendas ou rasuras, emitida há, no máximo, 30 dias, contendo:

1) Nome do beneficiário atendido;

2)Descrição do serviço;

3) Valor total do serviço.

Somente serão reembolsadas as remoções previstas no art. 5º do Ato Deliberativo nº 73/2017.

Remoção:

Guia de remoção ou outro documento, contendo:

1) Nome do beneficiário atendido;

2) Percurso (locais de origem e destino da remoção);

3) Solicitação com a justificativa para remoção, assinada pelo MÉDICO assistente;

4) Data de emissão;

5) Assinatura do profissional responsável pela remoção com o número no respectivo conselho profissional.

Pronto-Socorro em UTI-Móvel:

Formulário próprio da empresa de UTI-Móvel, contendo:

1) Nome do beneficiário atendido;

2) Local do atendimento;

3) Histórico do atendimento, com dados sobre a evolução, o tratamento realizado e a hipótese diagnóstica;

4) Caracterização do quadro clínico de urgência ou emergência pelo MÉDICO responsável pelo atendimento;

5) Data da emissão;

6) Assinatura do MÉDICO responsável pelo atendimento com o respectivo número no Conselho Regional de Medicina.